随着医学水平的进步，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型药物的研发带动了减重药物的热潮，减重治疗也随之迎来了爆发式增长。来自美国的一项研究^[1]分析了1680万私人保险数据发现，与2022年同期相比，2023年下半年处方新型减重药物的患者数量相对增加了105.6%（每1000名患者中，开具处方的患者数量从2.16人增至4.44人）。

这股热潮不禁让学界开始思考：在肥胖领域，减重药物疗效日益见长，是否会逐渐取代减重代谢手术？事实上，在临床实践中，二者并非对立的关系，反而相辅相成。

那么，减重药物与减重代谢手术的适应症都有哪些？二者如何通过协同作用，助力肥胖患者体重管理更加高效？且随本文一探究竟。

众所周知，肥胖成因复杂，患者的合并症各不相同，因此针对肥胖患者，应采取个体化的综合管理策略^[2]。

根据国家卫生健康委《肥胖症诊疗指南（2024年版）》，肥胖常用的管理包括生活方式干预、药物治疗、减重代谢手术等，其中，生活方式干预是所有肥胖治疗的基础，而减重药物、减重代谢手术的适应症不同（表1）^[3]。

表1 减重药物、减重代谢手术的适应症

通过对比不难发现，两者适用人群并不完全相同，减重代谢手术主要适用于中度肥胖以上（BMI≥32.5kg/m²）或虽未达到中度肥胖（BMI为27.5~34.9kg/m²），但合并T2DM/其他严重疾病的患者，适应症相对严格；而减重药物的适用人群更为宽泛，超重（BMI≥24kg/m²），合并其他疾病即可遵医嘱选择^[2]。

近些年，减重代谢手术也在不断发展进步，术式更新迭代、安全性提高，大大降低了手术并发症风险，提高了患者的接受度。不过，相比减重代谢手术，药物具有可以随时停止且无创的先天优势，因此肥胖症患者通常更倾向于药物治疗^[4]。部分患者在使用新型减重药物治疗取得一定减重效果后甚至取消了手术计划^[4]。但即使如此，我们仍需强调：减重药物与减重代谢手术并非“非此即彼”的关系，而是通过精准适应症划分与协同应用，共同推动肥胖治疗进入“个体化周期管理”。

比如，新型减重药物可作为减重代谢手术术前辅助性减重和术后的补充治疗，助力患者更好地实现体重管理。具体来说，肥胖症患者（尤其是BMI>50kg/m²且腹部明显肥胖的患者）在手术前进行减重，可显著减少腹内脂肪体积、缩短手术时间^[4]。新型减重药物不仅可作为极重度肥胖症患者术前减重的有效辅助疗法，还可能预测总体质量减轻程度^[4]。此外，减重代谢手术后6~12个月达到减重极值，之后可能会出现复胖，此类患者选择新型减重药物治疗，体重可明显改善，且耐受性良好^[4]。

随着减重药物在肥胖管理中的临床价值日益凸显，其合理选择与应用策略成为优化治疗效果的核心议题。当前，减重药物有单靶点如胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、多靶点如胰高血糖素（GCG）/GLP-1双受体激动剂等多种类型，其对应的靶点不同，减重效果也存在差异。

其中，目前唯一进入到体重管理适应症申请阶段的GCG/GLP-1双受体激动剂——玛仕度肽通过激活肝脏GCG受体，可促进肝脏糖原分解和糖异生，提高基础代谢率，增加能量消耗，促进肝脏和脂肪组织中的脂肪分解；同时，联合GLP-1受体的共同激动，可发挥调控食欲、促进胰岛素释放及β细胞保护等作用，兼顾良好的减重和改善血糖的效果，全面改善代谢指标^[5]。

9mg玛仕度肽II期临床研究^[6]显示，9mg玛仕度肽治疗24周、48周后，与安慰剂相比体重较基线分别下降15.36%、18.55%；玛仕度肽9mg组中51.2%的受试者体重较基线下降15%以上，34.9%的受试者体重较基线下降20%以上（图1）。

注：*p＜0.05，**p＜0.01，***p＜0.0001

值得关注的是，在更高剂量的16mg玛仕度肽I期研究中，治疗20周后，受试者体重较基线降幅达21.0%，而安慰剂组仅为-0.1%^[7]。

另外，在II期研究中，9mg玛仕度肽治疗在减重的基础上，还可降低腰围、血压、血脂、转氨酶、血尿酸水平，为超重和肥胖患者带来多重心血管代谢获益（图2）^[6]。研究中共有17例受试者在基线和第24周通过MRI-PDFF进行肝脏脂肪含量（LFC）评估。在基线LFC≥5%的受试者中，第24周时玛仕度肽组LFC平均减少73.3%（安慰剂组6.6%）^[6]。

注：**p＜0.01，***p＜0.0001

图2 9mg玛仕度肽治疗24周后多种代谢指标变化

在安全性方面，玛仕度肽9mg整体安全性良好，48周治疗期间，无受试者因不良事件提前终止研究药物治疗，未发生严重不良事件。胃肠道不良反应（恶心、呕吐和腹泻）是最常发生的不良事件，绝大多数为轻度或中度^[6]。

通常情况下，减重代谢手术可以达到平均减重>15%的效果^[8]。从有效性看，9mg和16mg玛仕度肽的减重效果一度媲美减重代谢手术，同时展现出多项代谢获益；从安全性看，即使是较高剂量，该药物的安全性亦十分良好。综合来看，玛仕度肽高剂量为减重代谢手术和药物治疗带来个体化治疗的新希望。